NETFLIX 紀錄片
多數人坐飛機都很自在
我會說大多數人 都已經習慣了其中的安全性
每一天
都有數以千計的航班
在世界各地飛行
航空業有一句老話說：
“不是波音，我就不坐”
波音在業界赫赫有名
擁有崇高無比的地位
在任何時間內
都約有一萬架波音飛機正在值勤
遍及超過150個國家
我在《華爾街日報》
報導航空業新聞超過20年
你好，我是 《華爾街日報》的安迪帕斯特
我知道你被要求不要多說
但我希望你能花幾分鐘
回答一些問題就好
到了2018年初
我們經歷了航空史上
商用航空最安全的時期
世界各地在前一年
都沒有發生大型噴射客機的空難
波音獲致了莫大的成功
製造無比安全和可靠的飛機
深受機師和乘客的愛用
波音擁有大眾的信任
然後有兩架飛機從空中墜機
（印尼，雅加達）
（2018年10月29日）
我不記得詳細時間，就是很早吧
我記得天色還是暗的
我先生準備好飛行包
查看班表還有和他一起飛的同事
我們吃飯，聊了20還30分鐘
就像他平常值勤前那樣
他離開後，我回去睡覺
幾小時後，我在等他的電話
就像平常的上班日
獅航610號班機許可起飛，左2-5跑道
-臨界發動機失效速率 -看到了
空速過低…
空速顯示不一致，機長
空速過低…
升降舵感應壓力差
滾轉角…
高度不一致，機長
獅航610？
我們有飛行控制問題
地障…
拉升…
有個他的同事打給我
說是找不到飛機
我說別擔心，因為我知道我先生
我知道他開飛機的技術
我還是在等他打電話給我
說他到了，這是平常的習慣
所以我在等他的電話 而非其他人打來
（獅航機師巴耶蘇內札遺孀 嘉莉瑪塞席）
而之後的事…大家都知道了
獅航610號班機從雅加達起飛
沒幾分鐘就從雷達中消失
全新的波音737，機上共有189人
在起飛後不久墜…
你提到這是波音飛機
班傑明，我們對班飛機 還有什麼瞭解？
如妳所說，這是幾乎全新的波音
八月才剛交付
737 MAX機型，是737更新後的版本
服役還沒有那麼久
（入境）
那天早上
我們家的人想要瞭解情況
設法搞清楚這是怎麼一回事
現場每個人 很快就開始知道這是怎麼了
就是沒有人會回來了
我經歷的就是痛苦
我什麼都不記得
唯獨痛苦，沒別的，就是純粹的痛苦
（獅航墜機 尋獲印度籍機師巴耶蘇內札遺體）
對我的先生來說
最重要的
就是所有乘客的安全
他載了188人和他一起
我對這些家庭感到的哀慟…
大到無以復加
無以復加
墜機隔天還是兩天後
對於肇因幾乎沒有什麼資訊
以這個案例來說，當時天氣似乎很好
距離跟機場很接近
而這又是全新的飛機
由美國首屈一指的飛機製造商建造
除非能快點找到黑盒子
否則一切都是臆測
獅航的飛安紀錄欠佳
這家廉航和印尼其他幾家空運業者
被禁止飛往美國和歐洲
但近年來的飛安紀錄有所改善
我有在注意新聞
閱讀每一篇相關的文章
網路上所有的相關資訊
全都在說同一件事
他們開始怪罪別人
上演了怪罪大會
怪罪政府
怪罪航空公司
怪罪機師
說是因為他們能力不足
那家航空公司八成需要更加確保
當飛機出現獨特而不尋常的反應
搭乘737 MAX的乘客應該要擔心嗎？
應該不用，肯定在美國
機師都知道要怎麼操作這一型飛機
沒人認為問題出在飛機身上
平面媒體問到可能的肇因
我還說如果和飛機 任何部分的設計的有關
我會是大吃一驚
這可是波音的飛機
（為何獅航全新的波音客機 在起飛13分鐘後墜機？）
全世界都知道波音代表什麼
他們向來以重視安全聞名
而在那當時
並沒有足夠的資訊能達成任何結論
但後來印尼的調查員找到了黑盒子
黑盒子有兩個 順帶一提，實際上是橙色的
一個叫做座艙通話記錄器
另一個叫做飛航資料記錄器
紀錄飛行高度、空速和方向
和油門的動作
數以千計的參數，每秒記錄八次
（前運安會主席 克里斯哈特）
詳細記載飛機的狀況
（獅航610號班機飛航資料）
飛航資料記錄器顯示一起飛後
左手邊的攻角顯示器就失靈了
攻角感應器位在飛機任一側
測量機鼻在飛行期間的角度
攻角感應器一故障 就會把錯誤的數據傳給飛機的系統
（機師 / 航空專家 薩利機長）
機長那一邊的自動震桿器
會是大聲震動他的操縱桿
警告即將失速
但這是虛驚
飛機沒有失速，而是飛得好好的
不僅自動震桿器啟動
主警示燈也跟著亮起
發出空速不一致的警戒
而飛行高度的讀數也不正確
有一波又一波的事情讓人分心
再加上
有東西一直重複施壓 讓飛機的機鼻朝下
機師努力要把飛機拉回正軌
設法要把機鼻重新拉上來
但狀況再次發生，又讓機鼻往下
就是一直來回震盪的奮戰
我記得自己心想，怎麼會這樣？
波音的官方回覆是
“我們正在研究、我們很配合 我們也不太知道這是怎麼一回事
我們向受難者家屬致上誠摯的歉意” 就是意料之內的反應
波音當時的主席丹尼斯米倫伯格
只說他們不便評論調查
但我們發現在背地裡
波音卻說美國的機師
絕對不會陷入這種情況
還說印尼的機組員 沒有做足理當要做的事
我不會說這是種族歧視
但有一點我記得很清楚
他們說到我先生的資格
他們想知道我先生是在哪裡完成訓練
事實上他是在美國完成訓練的
到了這時候，11月的第二週
我是《華爾街日報》的安迪帕斯特
我們開始問道這個機型的設計
而非飛機的操作
我希望能跟你聊聊737的調查
我們搞不懂這是怎麼一回事
一個感應器受損 怎麼會讓飛機有這樣的反應？
（根本肇因…不明）
終於，波音發表了一項聲明
表示獅航班機可能發生MCAS錯誤啟動
（操控特性增益系統，縮寫MCAS）
我們面面相覷，MCAS是什麼？
（美航飛航機組員操作手冊）
MCAS？
我從來沒聽過，這是什麼？
我翻查手冊，這出現在縮寫表
怎麼會只有縮寫？ 手冊正文裡卻沒提？這是什麼系統？
MCAS
全名是操控特性增益系統
其實只是連結到攻角感應器的軟體
因為MAX新機型的飛行特性
當在特定的速度下
到達特定的攻角
飛機就容易失速
所以MCAS就是設計用來 自動把機鼻重新往下壓
很簡單的概念
只要在現有的系統加幾行編碼即可
MCAS的設計是在背景執行
利用速度配平馬達
進而旋轉水平安定面
一點點而已
只要感應到攻角太大就會作動
平順壓低機鼻
但在獅航空難這個案例中
一個攻角感應器故障
所以錯誤啟動了MCAS
而且一直重複啟動
（MCAS啟動）
波音說機組員沒有做出預期中的反應
他們沒有關閉系統
唯一的問題
而這也讓大家既困惑又意外
就是後來發現
波音從來沒跟機師說過 飛機上有MCAS系統
什麼？
（前聯邦航空總署系統工程師 理查瑞德）
對，那就是我當時的反應，“什麼？”
是啊
竟然會發生這種事？
你好，我是《華爾街日報》的 安迪帕斯特
方便說話嗎？
那好，我只是要跟進上次的討論
承蒙你好心撥冗，然後…
在碰了很多釘子之後
有一位很資深的波音主管
跟我說： “我們從沒跟機師說過有MCAS
我們從沒跟他們解釋過
也從來沒有做過對應訓練
因為不想讓資訊多到他們應接不暇”
這讓我和同事倒退三步
我們從沒聽過資深的波音主管
說出這類的話
波音始終都以替機師發聲而自豪
所以我們寫了一篇報導
說波音主動決定
不跟機師說有MCAS系統
今天早上波音有了新的問題
《華爾街日報》報導
波音隱匿關於737機型的資訊
而根據飛安專家等人…
事情一曝光，顯然這不是因為疏忽
不只是意外漏掉而釀禍
機師全都怒不可遏
我們不敢相信
我們後來開始更加瞭解MCAS系統
（航空公司機師 丹凱利）
這也就成了我們的第一優先
（機師工會指控波音隱匿飛安資訊）
我覺得這非常不尊重人
（航空公司機師 丹尼斯塔傑機長）
我教導所有的機師
都說要盡可能去瞭解自己的飛機
在這一系列的模組當中將會討論
波音737新世代和737 MAX的差異
737 MAX是737新世代的後繼機型
不應該對機師隱瞞實情
我先生唯一接受過的訓練
是看iPad的影片訓練 裡頭從來沒提到MCAS
我一直向調查員堅持 這一型飛機應該要停飛
但波音在全球各地都非常有名
結果波音的處理方法是
他們開始聯絡機師工會
所以我接到電話，波音說要派人過來
向我們進行MCAS系統的簡報
意義重大
這是第一次有波音高層主管 前來拜訪聯合飛行員協會
所以11月27日，我在門口和他們碰面
先說到，他們帶了說客過來
（空難四週後）
誰會帶說客來參加飛安會議啊？
看得出來他們無意噓寒問暖
於是我們進到了會議室
大家都就坐
我以為他們會做投影片簡報
提供圖表和數據什麼的
結果他們什麼都沒準備
只有人來而已
看得出來他們很擔心
所以我錄下了會議過程
這些人根本不知道有這個死系統有開
其他人也都不知道
我們努力不讓機組員 被不必要的資訊給淹沒
我認為針對可能會害死人的事
應該要優先解釋才對
我們明白你的意思，真的
波音有在進行什麼處置
確保這種事情不會再發生嗎？
我們正在研究相對直接的修改軟體
預計短時間內就能釋出
或許六週吧
他們在那一場會議告訴我們
他們將在六週內修正軟體
但六週實在太趕
所以我們問說 何不在修好之前先停飛？
因為還沒有人能夠達成結論說
這是飛機故障的唯一肇因
他們原本可以停飛737 MAX
但波音的地位大到可以說： “發生這種事很讓人遺憾
我們正在處理，相信我們”
來到現場的是波音的主席 總裁兼執行長
丹尼斯米倫伯格
-丹尼斯，幸會 -幸會
多謝你來上節目 說到737 MAX的那個新裝置
機師和航空公司被告知的狀況
你有什麼話想要跟大家說？
我們已經針對全球的操作人員和機師 發佈了額外公告
利用現有的飛行程序
來處理那種狀況
說到底就是，737 MAX很安全
（2019年3月10日）
（獅航空難後19週）
突發新聞，衣索比亞航空班機
從阿迪斯阿貝巴起飛後隨即墜毀
機上157名乘客和機組員
全數身亡
航空公司表示…
我太太娜迪雅熬夜會聽英國廣播公司
而英國廣播公司說發生了一起…
（珊米雅的父親 麥可史圖莫）
墜機
那架飛機剛從衣索比亞的 阿迪斯阿貝巴起飛
我們的女兒珊米雅 當天晚上稍早傳簡訊給我們說
“我剛在阿迪斯阿貝巴降落 再幾小時就要飛去奈洛比”
珊米雅從事公衛工作
她先前去過幾次非洲
那次就只是另一趟飛行
娜迪雅把我叫醒，她說：
“珊米雅好像坐到了剛墜機的班機”
我心想不可能
不可能這麼巧
不可能是她的班機
後來我們發現她坐上了302號班機
就是墜機的班機
其他人的爸爸喝酒或是抽菸
我爸爸則是有茶癮
他一天會喝上20杯
他那次是要回肯亞
因為想要讓自己成長的社群變得更好
（約瑟夫威哈卡）
他從機場打來說：
“女兒，只是要跟妳說我快登機了”
那時大概晚上八點
我還記得自己 坐在沙發上說：“好的，爸”
也記得他說：“我愛妳” 而我說：“我也愛你”
隔天早上，我的手機在響
是我哥哥打來的
他要我先有心理準備
他說有架飛機在衣索比亞墜機
爸爸非常有可能就是坐那班飛機
我說：“爸爸從來不坐衣索比亞航空
所以絕對不會在那班飛機上” 他說不對，這次爸爸坐衣航
娜迪雅說：“我們得要趕過去
所以我們開車去甘迺迪機場
坐上飛機
我們到了衣索比亞 他們不讓人去墜機現場
所以我們待在阿迪斯阿貝巴
許多其他家庭也一樣
我們花了三天才真的確認沒有…
沒有遺體可以領回
他們最後終於帶我們到墜機現場
只看到幾個飛機零件散落
遠遠不夠組成一整架飛機
墜機現場四處散落著私人物品
有些隨風飄動的衣物
有些飄動的紙張
然後地上有一個大洞
飛機以時速近一千公里飛行
直直撞地
我看到有人聚集在坑洞口往下看
有些人帶了花來
娜迪雅有帶花，是玫瑰 呼應珊米雅的中間名，把花…
丟進大坑洞裡
想到同一型飛機在間隔五個月內
還是新飛機 竟以極為類似的情況先後墜機
地點很接近機場 飛行高度相對很低，也沒遇上壞天氣
全無那些墜機的明顯原因
波音今早面對許多飛安問題
因為這是他們最熱銷的噴射客機 在僅僅五個月內
發生的第二次墜機
美國主要的空運公司 都有使用這個新機型
有好幾百架正在服役 好幾千架已經訂購
而今天早上輿論疾呼應通通停飛
兩架全新的飛機在五個月內接連墜機
在現代的航空不會發生這種事
但波音不願意公開接受
飛機設計有問題的可能性
有很多乘客都害怕坐737 MAX
我重申我們致力於安全，並未動搖
我們很遺憾此一衝擊…
安全是我們在波音的核心價值
而確保乘坐我們的飛機安全可靠…
以下是波音發表的聲明： “安全是波音的第一優先
我們對737 MAX的安全性 擁有完全的信心
同時也很重要的是聯邦航空總署此時
並未強制要採取進一步的行動”
FAA
也就是聯邦航空總署
掌管美國的航空安全
有權讓飛機停飛
聯邦航空總署說他們在等數據
而在取得數據之前
先做出決定未免太過草率
墜機發生隔天
中國肯定讓大家跌破了眼鏡
他們單方面自行停飛了這個機型
而這也引發了其他國家
一連串的跟進
澳洲、紐西蘭、馬來西亞 新加坡、法國、德國、義大利
英國、愛爾蘭、荷蘭 我還可以繼續說
感覺確實有點在打臉聯邦航空總署
如果確認了
有影響安全的問題
運輸部和聯邦航空總署
（時任運輸部部長 趙小蘭）
絕對會採取立即而適當的行動
對我們這些受難者家屬來說
那一型飛機還在天上飛 實在令人吃驚
特別是都已經發生兩起墜機了
我們現在來看 衣索比亞航空致命空難的新發展
肇因依然成謎
黑盒子正在法國進行分析
飛行最後時刻的細節出爐
我們對於飛行路線取得了更多資訊
看起來和獅航空難非常類似
然後在衣索比亞 他們找到了螺旋千斤頂
螺旋千斤頂是大概這麼粗的螺桿
操作水平安定面配平
他們發現螺旋千斤頂 處於機鼻完全往下的位置
毫無疑問是因為MCAS
在30分鐘內
川普總統上電視
宣布停飛737 MAX
我要發布一項緊急禁飛令
停飛737 MAX 8
以及737 MAX 9所有航班
目前正在飛行的飛機 將繼續前往目的地
從而停飛，等待進一步通知
就我所知
這是唯一被美國總統宣布停飛的飛機
但就算在MAX機型停飛後
飛機還是得飛去存放設施
我們有機師打來說他們不想開過去
連機師都不想開全新的波音
這就有問題了
（2019年，華府）
第二起墜機發生兩天後
我便展開調查
我們知道這當中大有問題
這一型飛機似乎有某種瑕疵
我雇用了我的調查人員
我說：“這是你們的第一項工作 波音737 MAX”
除了國會想要查個水落石出之外
受難者家屬 也把這件事當成切身的問題
他們覺得需要有解釋
為何在這麼短的時間內 會有兩架飛機都墜機
墜機受難者家屬開始來到華府
幫忙對國會施壓，要讓波音負起責任
彼得德法齊奧，我們欠他一份大人情
因為他讓這成為了 運輸和基礎設施委員會史上
最大型的調查
肯亞的保羅紐洛吉失去了太太
他三個孩子
和他的岳母
我一直有和墜機受難者家屬聯絡
我們肯定有討論要如何進行
也明白得要做什麼才能討回公道
這是我們失去的親友
這就是照常經營的代價
我還記得看著完整的乘客姓名清單
他們來自好多不同的國家
世界各地的人都因此受到了衝擊
我們要把這件事公諸於世
我們要波音出示所有的文件
我們要他們說出所有的事實真相
我們啟動調查時
世界各地有很多人 對於竟然會讓這種事情發生
感到既氣憤又驚駭
妳覺得妳的故事有被說出來嗎？
現在有，因為我們要舉辦聽證會
我是擔心隨著時間過去
聯邦航空總署不做任何審查 就會把飛機放回去飛
他們有權力這樣做
在美國
國會負有監督之責
就這麼簡單
問題在於 波音有沒有放飛不安全的飛機？
（運輸和基礎設施委員會）
會議即將開始
我們今天是了回應在為期五個月之內
發生了兩起不幸的空難 並奪走了346條人命
我們的調查還只是在很初期的階段
我想要特別向受難者的家屬表達
他們其中一些今天有到場
我們這是要確保諸位家人的性命
絕不會白白犧牲，也必須得到回應
今天我們將聽取機師
和其他處理過這一型飛機 等飛安專業人士的證詞
問題是當中的因素有哪些？
眾議院的目標當然是
先要讓大眾瞭解事發的來龍去脈
再來是尋求修法
避免未來再發生空難
第二起墜機發生後
波音試圖把焦點放到衣索比亞機師
他們承認MCAS失效
但堅稱是衣索比亞機組員
沒有精確做出應該做的所有處置
他們在獅航空難也用同樣的主張
還大力用運用公關活動
帶動輿論風向
我們得知波音的說客 雇用在華府的公司
散佈訊息說墜機要怪外籍機師
凱利機長 衣索比亞航空坐在右座的機師
做不到我們這兒的飛行標準
我們需要查看他們機師的資格和訓練
衣索比亞航空每天都有班機 從阿迪斯阿貝巴
飛到杜勒斯機場，也已行之有年
他們擁有傲人的航空文化
您以及聽證小組成員 都得要記得一件事
當時事發突然，猛烈又嚇人
蘇倫伯格機長 責怪這些機師合理嗎？
我很不想要就是責怪機師了事
我們不應該責怪機師
也不該期待機師得要去彌補設計瑕疵
這些機組員當時會是用盡全力
拚命求生
聽證會開始後沒多久
我們成功取得更多資訊
瞭解衣航班機駕駛艙內
發生了什麼事
我們從聯邦航空總署那兒取得了
他們幾小時前 才剛從衣國調查員那兒收到的資訊
當時時間已經很晚了
而我們努力要統整出最全面的報導
報導出來之後
這是第一篇報導揭露了
機組員事實上知道MCAS已經啟動
也做了波音指示他們要做的事
MCAS啟動
會運作十秒
強力把機鼻往下壓
壓十秒，停五秒
自動震桿器震動加上一堆聲響
主警示、空速不一致、高度不一致
這些警告全部出現
駕駛飛機的機長 要設法釐清是哪裡出了錯
副機長出聲： “水平安定面配平切斷開關，機長”
他好像說了兩次
他按照波音說的做了
他關掉了MCAS系統
我記得我當時讀到還說： “厲害，這小子做對了”
這小子做對了
現在問題是飛機的速度太快
而因為機尾本身受到的施力
他們無法手動配平飛機
無法救回
地障…
拉升…
第一起墜機的機師莫名所以
他們的飛機動態完全異常
不同於他們看過的狀況
他們不知道要如何處置
而衣索比亞航空的飛機
機組員已經聽取波音簡報
瞭解MCAS系統如何作動
而他們也進行了應有的處置
他們關閉了系統
卻還是墜機
嚴重危害到他們的商譽
而這可是多年下來建立的商譽
（華盛頓州，西雅圖）
（波音）
家父曾是空軍的戰機飛行員
也在波音公司做過工程師
波音總部 原本設在太平洋西北地區這兒
也無疑是西雅圖最大的雇主
波音薪水給得很好
所以家父買得起好房子
讓全家過著穩定的中產階級生活
波音一開始是工程公司
也一直是由工程帶頭
專注在品質和創新
波音創造出來的產品 同為美國引以為榮的一部分
對於全國的經濟也擁有巨大的影響力
波音這張招牌 在20世紀期間達成了一些
最偉大的科技進步
軍用飛機、無人載具、太空船
以及最出名的商用噴射客機
在1950年代晚期首推707
接著是727
然後是機隊中吃苦耐勞的737
這是出自西雅圖的驚人工程
波音安全和品質第一的歷史
深植於美國大眾心中
大眾知道如果是波音飛機
他們會有安全感
噴射時代初來乍到
波音表現優異
一架又一架推出新型的現代飛機
然後在1960年代晚期 波音做出幾乎難以想像的冒險之舉
新款商用航空巨無霸 是極盡最大之能事的寫照
747噴射客機
相較於傳統飛機 747將能搭載490名乘客
引擎出力將是今日班機的兩倍
波音公司將在1969年 把第一批這種大鳥
交付給泛美航空
747計畫是登月等級的難度
波音把身家全都賭在 能夠製造出一款超棒的機型
也說這將會是最安全創新的飛機
一定會是最棒的
（1969年）
747徹底翻新了航空旅行
有史以來頭一遭
讓民眾負擔得起出國旅行
也讓全世界的關係變得更緊密
像747這樣登月等級難度的嘗試
正讓波音公司躍上了檯面
我們不計代價都要做到 說什麼都一定要成功
我在波音公司做過32年
是那種互信的文化
我們是命運共同體 要做出高品質的工程產品
讓大家都能引以為榮
-看起來很好 -謝謝
我在波音任職時 他們做了隊服給我們穿
上頭有波音的商標
一開始我們還覺得誰要穿隊服
但是真的穿上之後，感覺很神奇
穿去外頭
超多人看到了之後都說：“天啊
你幫波音做事，太棒了”
不錯喔，唐
這真的讓你走路有風
完美
好喔…大家幹得好
-好了，第一個 -第一個
我很愛在那兒做事，因為我有發言權
遇到有哪裡不對勁
我可以提出，不用害怕會被解雇
當時波音管理階層知道安全排第一
如果我們說飛機不安全，還沒就緒
那就不會飛
當時的文化是大家都是命運共同體
而波音一定會照顧你
我們也期望你照顧波音
請各位和我一起歡迎
777部門的副總裁兼總經理
艾倫穆拉利
各位早安
當時有一種歸屬感、結構分明
大家庭的感覺
我們是一家人
我們一路共同打拚
那曾是非常優異的公司
然後想像自己來上班
卻突然有了一組全新的老版 而你30年來習得的一切
現在卻是錯的
各位觀眾晚安 一筆數十億美元的交易
在航太業投下一記震撼彈
波音公司計畫要和麥道進行合併
我走上這兒，腦中的想法是哇塞
我將擔任這家公司的主席兼執行長
哈利史東塞佛將擔任波音公司的
總裁兼營運長
而我們的用意 如同我們對組織內每個人的期待
就是共同合作 為此我想要介紹哈利史東塞佛
有請哈利
謝謝你，菲爾
各位女士先生
1996年麥道被波音收購
是當時全美各地的常態
合併、收購、併購
公司認為這樣才能保持競爭力
波音在航空業的地位
首屈一指
他們曾是黃金標準
你會去效法他們在工程上的卓越
但是當麥道和波音合併 這一點便開始崩壞
哈利史東塞佛原為麥道的執行長
最後成了波音公司的執行長
所以很快地
麥道變成了當家作主
這緊跟著1980年代
當時在華爾街，“持有現金是王道”
“貪婪是好事”
哈利史東塞佛掌權 他相信最重要的是
把公司帶到能在華爾街創造價值
他說：“我們這一行是要賺錢”
我要聽到產品和利潤
一定要追求成本效益
麥道的領導
加速把波音帶往
一個金融導向的公司
華爾街要的是股東總回報
他們要波音像是大型工業公司
能夠繳出這些收益的成績單
合併後沒多久
就啟動了一項大型活動
叫做“分享價值”
概念是要每個人都去注意股價
要每個人努力去增加股票價值
就連在技術性會議
一切都是圍繞著波音的股價
回頭看麥道的主管
把他們的商業運作帶入波音公司
讓我們很多人都不爽
我們那時就知道這是很糟糕的計畫
他們把公司帶到了 好比活像是在做洗衣機
洗碗機
飛機全都得要製造得更便宜
他們減少工作人員的數量
期待每個人用更少的資源做更多的事
我們眼睜睜看著公司改變
（波音大裁員，五千人走路）
我在西雅圖區工作過很長一段時間
而我們最後合併進入的環境
非常不一樣
麥道是老白男集團
他們不尊重我們員工的既定程序
然後我們聽說 他們要把總部遷到芝加哥
確定了，波音證實
要把新的國際總部遷往芝加哥
而只要在公司待超一週的人 都覺得“這真是瘋了”
因為在那時候波音就是西雅圖 西雅圖就是波音，而這兩者…
互為表裡
我們看過了所有數據
也相信芝加哥是波音最好的選擇
（伊利諾州，芝加哥）
把總部遷往芝加哥的主張之一
就是這樣能夠脫離西雅圖的技術人員
好讓主管可以做出財務決定
而不致遭到工程師那麼強烈的反彈
在麥道之前，我們完全不走捷徑
因為那不是波音的文化
不走捷徑
要做就好好做
做出品質和安全
利潤一定會跟著來
但這一切都變了
實在令人心碎
（波音要提升產量，然後裁員）
我想我們都試過安慰自己說
“或許我們只是因為改變而不高興”
但事實上我們當時的擔憂其來有自
這將對公司帶來超乎我們想像的影響
波音這一年很不順
對他們的歐洲競爭對手空中巴士來說 則是更好的一年
波音在這一年拿到368張新訂單
而空中巴士拿到427張
到了1997年合併當時
對手已經蠶食掉了
波音奮鬥幾十年下來獲得的市佔率
波音發現自己處於很不尋常的位置
受到其他飛機製造商的挑戰
而壓力主要來自於歐洲製造商
也就是空中巴士
波音和空中巴士 多年下來有很嚴重的嫌隙
（波音和空巴口水戰）
但空中巴士這檔事的重點在於
並非是在一夕之間
就變成業內這不可思議的勢力
這是一次一點點的變化
這是慢慢的累積
一點一滴
而空中巴士的市佔率 在2003年總算超越了波音
波音落後
波音需要急起直追
所以開始更進一步加緊產出飛機
久而久之 傳統上對於安全的絕對專注
便受到了連累
（南卡州，查理斯敦 波音787組裝廠）
我曾在波音擔任品管經理
若有哪裡不對勁 需要找出來處理或是修正
為了確保安全，找出問題是職責所在
但後來不是去處理問題 速度反倒成為了一切
只管交差了事，動起來，快點做完
不能停，不能慢下來
曾幾何時，你舉起手說這裡有問題
他們會說：“對，沒錯，我們會解決”
在和麥道合併後
而空中巴士又來勢洶洶
波音就不聽員工說話了
所以每次我舉手說哪裡有問題
我會變成箭靶
我說的話也會被無視
歷史上來說，波音的文化是報憂
他們能自由討論對於建造飛機的擔憂
現在這卻成了問題 變得不能跟老闆報憂
（波音股價）
領高薪的波音執行長
主要的動機就是增高股價
取悅華爾街
這些執行長要求所有的經理達到目標
不問他們是怎麼做到的
（半島電視台調查部門祕錄畫面）
所以我猜為了加速生產
品管人員和品管經理因而被排除
技工可以加速工作進度
只需要跟旁邊的人說：“快點簽核
這樣我才能繼續做下一步”
你知我知就好
昨天他們做起落架沒裝墊片
螺栓孔，夜班沒裝墊片
我靠
他們說沒時間
所以不爽裝
整個廠區每次輪班只有一個品管人員
我們以前會有15個
我會收到抱怨說有外來物
每天都會在飛機上找到 被人留下的雜物
有裝配圖、工具
扣件
有一次是787
在測試飛行後
他們在水平安定面裡頭發現有梯子
只要那個梯子 一個位移卡住了螺旋千斤頂總成
那架飛機就會直接走進歷史
這些照片拍到了線束裡頭有金屬碎屑
這些碎屑可能造成起火或短路
而這些飛機是採線傳飛控
所以如果發生短路
可能造成儀器故障
起落架故障 靠線路運作的機件都會受到影響
波音的吹哨者曾說
只要在南卡工廠舉報過有問題的人
不是被解雇
就是被裁員或自己離職
我用書面投訴品質問題，結果被扣薪
他們挑明說了不要有任何文件紀錄
這樣萬一出事才好推得一乾二淨
他們不要有任何可資證明的文件
（波音，私人財產 僅限授權人員進入）
（2019年，華府）
有許多問題還是沒有答案
而波音也還得要提供一份文件
我希望他們將自願在不太遙遠的未來
提供我們要求的文件
從調查一開始
波音就很不配合
對相關的約談和提供文件都是如此
他們對受難者家屬就是相應不理
波音從來沒有直接聯繫過我們
這傳遞出他們缺乏悔意，不願意負責
而這非常讓人火大
對他們來說，還是照常營運
但我們是在努力確保
絕不會有其他家庭 得要處理我們正在處理的狀況
我們大概和55位參眾議員開過會吧
很難受
你得要連續55次重新回想這一切
（珊米雅的父親 麥可史圖莫）
說到自己的女兒是怎麼死的
我們舉著至親摯愛的遺照
而我們被告知不能這樣進入聽證會室
那就像是舉著抗議標語
我們說這些不是抗議標語
這些是我們的摯愛
我個人參與過七場聽證會吧
午安，多謝今天邀我過來作證
我是艾德皮爾森
我相信連頓工廠的生產問題
或許促成了這兩起悲劇空難
我多次用書面正式警告波音領導階層
特別是在獅航墜機之前有過一次
而在衣索比亞航空墜機之前也有一次
這些警告被忽視
我們聽了很多關於737 MAX的證詞
但是委員會要求波音提出正式文件
卻沒收到任何文件，完全沒有
我們期待在未來的聽證會
會有波音的代表出席
但我們需要先消化完相關文件
才能夠提出有意義而切重要點的問題
我那時非常沮喪 我覺得波音是在故意拖延
你們進行中的調查 何時才會納入跟波音對質？
我很想要先向波音取得文件
才能傳喚波音出席作證 也才能取得有意義的資訊
而非只是堆得很高的資料
國會期待要有答案
受難者家屬期待要有答案
但是波音積極設法不讓電郵、文件
和內部備忘錄曝光
他們說飛機墜機是許多事件的結合
又碰巧同時發生
以此例而言
其中一個事件 可以回溯到波音失去競爭優勢當時
這陣子波音發現自己面對到亂流
肇因不是來自天氣
而是來自野心勃勃的外國對手
如今空中巴士 領導全球的商用飛機製造
大大賞了美國和波音公司一記耳光
在2000年代，空中巴士勢不可擋
有好幾年賣的飛機都多過波音
而這很讓人吃驚
1999年，波音交付了620架飛機
2004年是285架
然後到了2010年
空中巴士推出A320neo
對空運公司來說
終極目標當然是最大化的省油
航空公司一大部分的成本 是花在燃料上
油價來到史上新高
航空公司都在說他們需要省油 而且現在就需要
而空中巴士做到了
320neo
你們擊出了特大號全壘打
決定搶先波音推出新的機型
航空史上沒有哪一型飛機 賣得這麼快又這麼好
回到芝加哥
320neo讓波音陷入恐慌
因為沒有就緒的飛機能夠較勁
波音想過要推出新型飛機
但成本會是非常高
而他們也沒有餘欲
花費七到十年研發全新的飛機
所以念頭一轉
他們決定把更省油的引擎
放上現行的737機型
我們決定
投資在737家族
宣布推出737 MAX
737 MAX能帶給我們的航空公司客戶
在單走道的級距當中
最省油的飛機
我們當時很失望
我們想要新款飛機
我們真的相信737已經垂垂老矣
也已經被我們搾乾
畢竟是40多年前的設計了
(1967年4月9日，737處女航）
737已經飛了超過40個年頭
也發展出了不同的版本
換上比較好一點的引擎
數位駕駛艙
機身長了一點
737 MAX被看做是
同樣的飛機 稍微升級又更省油一點的版本
對製造商來說
他們口中這些衍生機型的好處是
取得聯邦航空總署核准的時間比較短
而這對航空公司多出來的益處是
機師或許不需要額外的訓練
訓練機師是航空公司一大營運成本
不管飛機有多貴，最花錢的依然是人
而訓練機師占去了很大一部分
如果最後MAX和現行的737太不一樣
馬上就會引發
聯邦航空總署的關切
而也就會規定MAX機隊 所有機師都要接受模擬器訓練
模擬器訓練需要專注投入
機師等於不能執飛
不能運載乘客
要機師到訓練中心
好比連續兩天都花在模擬器訓練
所以波音設計MAX當時
為了維持競爭力
於是向航空公司保證
旗下的機師不會需要模擬器訓練
這一招奏效
737 MAX賣得非常好
波音拿到幾百幾千架的飛機訂單
這是我們拿過最穩固的大筆訂單
以飛機數量和交易價值來說都是
對我們又是一個歷史性的日子
波音想說可以快速便宜進行這個計畫
不會太花工夫
想說只要稍微修改結構
就可以把引擎塞上去，延長起落架
這樣就搞定了
再加上或許不用做額外的機師訓練
公司內部有很強大的動機
要嘛做出沒有巨大差異的設計
或是可能去掩蓋差異很大的設計
（2019年，華府）
我們和波音經過冗長的協商
這才拿到了文件
我們動用國會律師
後來才終於開始收到
波音提供的文件，總計有成千上萬頁
而我的調查人員
開始研讀這些文件
幾乎所有內容都蓋上了 “所有權屬於波音”
這也花了好一些時間才達成協議
我們得以公布這些文件的內容
我想當中的拖延 是因為這擺明了是波音的錯
在大量的文件當中
有一份特別突出
我們發現有一群波音員工
召開會議討論MCAS系統
委員會發現了這份備忘錄
時間是在飛機研發的早期
其中顯示MCAS系統從一開始
就對波音造成了問題
2013年當時
波音才剛開始打造737 MAX
他們重新改造45年歷史的機身
搭配省油但巨大的新引擎
因為這些引擎比較大
得要調整到機翼更往前往上的位置
所以波音擔心飛機
機鼻會太過向上
然後飛機可能會失速
所以飛機仰角一旦開始變大
MCAS的用意是幫助機師拉平飛機
問題在於MCAS是重要的新系統
可能會讓聯邦航空總署 規定要納入額外訓練
所以在這份備忘錄中 解決之道是什麼呢？
他們說： “如果我們強調MCAS是新功能
或許會帶來更大的認證和訓練衝擊”
波音的人都知道不能讓機師重新訓練
不管怎麼做、不管飛機怎麼改變
都得要假裝這和前代機是一樣的
所以他們決定
對外會溝通說 這是速度配平的追加功能
速度配平是現有的系統 機師已經受訓過
而對內繼續使用MCAS這個頭字縮寫
他們決定對波音之外的任何人
隱匿MCAS系統的存在
這些文件一經公開
顯示出表面之下有重大的問題
波音內部欺瞞的行為 已成為普遍的模式
下一個證據是極為重要的特定文件
有關於飛機和MCAS系統的設計
這顯示出MCAS在設計過程中的更動
波音最後使用的系統 和一開始的並不相同
先說到最後的系統變得更有力許多
波音一直到飛行測試才發現
他們其實得要擴大MCAS系統的運作
他們最初以為 這只會用在飛機高速飛行時
但後來變得很清楚的是
737 MAX低速飛行時也需要MCAS
而就是過渡到低速操控
讓這個系統變得更加重要
（MCAS作動範圍大幅擴增）
結果就是MCAS取得了更大的力量
所以有了能力 支配水平安定面更大的移動
這可以把機鼻快速往下壓
除了這個系統的力量增加之外
還有第二項更動，帶來更大的問題
波音把MCAS系統 改成只用一個感應器
而不是兩個
結果這個更加有力的系統
卻僅由一個攻角感應器來控制
MCAS系統攸關生命安全
而在飛機上
絕不會有哪個攸關生命安全的系統
單點故障就會導致整體故障
攻角感應器
突出機身兩側
位置接近駕駛艙
如果被生日派對氣球卡住
就會變得不可靠
信不信由你，我們撞過氣球、鳥
而這種事情並非不常見
那個感應器若是受損或故障
將會把錯誤訊息傳送到MCAS系統
系統接著會嘗試越過機師控制飛機
波音從來沒有任何人把這些事
告訴過負責監督的 聯邦航空總署工程師
對，當初本該要說才對
聯邦航空總署被蒙在鼓裡
通常主管機關和被管理者 針對飛機有哪些部分會更動
會進行持續的協調
但以波音這個例子來說
他們有隱瞞的文化
刻意隱瞞MCAS系統相關情事
而證據越來越多
協調單是用來 建檔資訊的書面技術文件
（協調單）
這張協調單記錄了MCAS的演進史
這基本上是關於 波音內部被分析的安全問題
而其中最相關的部分是
講到了如果系統大暴走 機師會有多少時間可以反應
（所有權屬於波音）
我本來沒看過這份協調單
透過確認失控的機師訓練
反應時間若超過十秒
此一失效可能造成災難
所以如果你遇到這個情況
沒有在十秒之內做出反應
飛機就救不回來了
十秒鐘
這根本…
荒謬
但這裡的問題不只是反應時間
問題還在“機師訓練”一詞
上頭寫著： “透過確認失控的機師訓練”
意思是不能在 未告知有這個系統的狀況下
就把機師丟去飛
這段話真的會讓人覺得“逮到你了”
機師需要針對MCAS接受訓練 才可能避免害命
而波音本來就知道情況是這樣
卻不曾進行機師訓練
我們的報導和公布的備忘錄和文件
透露出那家公司不為人知的一面
2017年3月28日 這份波音內部通訊當中
737 MAX的首席技術機師寫道：
“我要強調堅守這個立場的重要性
就是完全不需任何模擬器訓練”
“波音絕不會容許這種事發生”
“我們將挺身面對 想要這樣要求的主管機關”
這當中的悲劇是
其中一些電郵實為和獅航的對話
在2017年6月6日的電郵往來中
這是在空難發生前一年
獅航實際上還說道如果有額外訓練
會不會比較好，比較安全？
說他們要的不只是波音的建議
而波音回信直截了當說 “開始飛737 MAX
完全沒有理由需要MAX模擬器”
如果波音當初照實說出MCAS的效力
737 MAX機隊的所有機師 就都會被要求進行模擬器訓練
結果波音反倒取笑獅航
取笑他們還說要模擬器訓練
（…因為他們自己蠢）
波音還嚴詞斥責他們
說不能有模擬器訓練
不能這樣做，那要花錢，我們會賠錢
波音還說道
要用“絕地武士的心靈控制術” 對付全球的主管機關
採用不需模擬器訓練的標準程序
所以我們面對飛行時沒用過的系統
結果還理當在十秒內做出反應
波音知道MCAS系統之於機師
可比等著要攻擊的猛獸
卻合謀不提供訓練
我覺得…
這很沒有良心
實在是…
瘋了
最後波音成功了
而當飛機交付給航空公司
從外界看來的感覺是
飛機沒有根本上的問題
波音把飛機賣到世界各地
（175架新波音訂單）
波音賣了超過五千架737 MAX
這是難以相信的數字
（737 MAX訂單）
是這個產品把波音在華爾街的財報
帶到前所未有的境界
波音的收益暴增
股價一飛沖天
而這正是高層的用意所在
用季報酬來評斷表現
而737 MAX做到了
737 MAX將會是未來好幾十年
波音的金雞母
這家公司，對 股價500美元是合理數字
當時也被看做是十拿九穩
替我們的顧客帶來史無前例的價值
包括省油、可靠
以及易於維修
各位知道我們做到了什麼嗎？ 我們創造了一款飛機
不管怎麼看 都將遠遠超乎外界的期待
大家都以為好時光永遠不會結束
然後在2018年10月，好時光結束了
獅航的機師 不只不知道這個系統如何運作
連這個系統叫什麼都不曉得
他們甚至不知道飛機上有MCAS系統
飛機剛起飛，突然之間爆發
一堆警示聲響大作，自動震桿器狂震
空速過低
攻角感應器不是失效了就是受損
把錯誤資訊傳入駕駛艙
要機師確認出肇因
肯定不是幾秒鐘就能做到的事
然後襟翼這一縮回
MCAS啟動
你開始計時了吧？
一秒鐘、兩秒鐘
三秒鐘…
MCAS一直把機鼻往下壓
像是在發狂
而機師全程都不明白
這個動作是想要殺掉他們
地障…拉升…
你只有十秒鐘可以反應
這是不可能的事
所以基本上，十秒一過，你就死了
地障…
拉升…
我們現在知道在空難發生後幾天內
波音就知道問題出在哪裡
他們知道我先生面對到什麼狀況
知道我先生在那趟飛行 得要經歷怎樣的事
波音知道MCAS有什麼問題
並不是他們不知情
應該要有責任感才對
在美國這兒
始終沒有認真考慮停飛737 MAX
在第一次墜機後
波音一心只想著
要怎麼捍衛讓飛機繼續飛？
我們當時並不知道在獅航空難後
聯邦航空總署做過技術分析
叫做TARAM
TARAM，T-A-R-A-M
意思是運輸機風險評估方法
（定量風險評估）
他們推測這個機型如果未經修復
在服役年限當中
還會再發生15次墜機
他們推測737 MAX
每兩年就可能發生一起致命空難
這會讓737 MAX成為 危險性最高的現代噴射機
當時沒人聽過這份報告
沒有公開
但我們查證過波音和聯邦航空總署
同時知道這些結果
（未修正的機隊總風險）
波音主張不可能去實際推測 何時會發生另一起空難
（未修正的致命事件總數）
而他們很快就會研發測試
並加裝修正後的軟體
而最後聯邦航空總署 接受了波音的主張
波音有少數人發出警訊
但是被忽略
而在主管辦公室那兒
只顧著關心股價 計算自己的獎金紅利
獅航墜機後才六週
波音董事會便決定增加股票回購
並增加股利
完全不顧才發生了空難
我們的顧客 每天都搭乘737 MAX前往世界各地
這款飛機很安全，我們很有信心
是他們建立起來的公司文化
是他們的貪婪
利潤比人命更重要嗎？
一拿到風險評估報告
波音就該停飛737 MAX
但他們沒有這樣做
這是在獅航空難之後
在我女兒喪命之前
波音讓飛機繼續飛
我想整個事件最讓人不安
也最原形畢露的部分
就是波音只做了最低限度的努力
來處理這個狀況，完全是最低限度
基本上他們是在豪賭 在實施一勞永逸的修正之前
同樣的問題不會再發生
當然啦，結果這是致命的錯誤
這真是很慘的故事
（2019年，華府）
波音沒能盡力避免第二次空難
讓我們的生活變得很悽慘
而這不只涉及珊米雅和我們家
而是坐這些飛機枉死的每個人
所以在2019年10月
米倫伯格預計到參議院聽證會
出席作證的時候
我們大家說什麼都得要到場
（2019年10月29日）
米倫伯格走進來
就那麼一下子
他瞄了我們受難者家屬一眼
但他始終沒有正眼看我們
當天很多的證詞
都是關於波音的內部溝通
你是執行長，一切由你承擔
你看過這份文件嗎？
你的小組怎麼沒有火燒屁股跑進來說
“我們有大問題了”
參議員，當我得知有這種文件存在
我仰賴律師把相關資訊 提供給相關當局
你怎麼沒有說：
“我們需要釐清這到底是怎麼一回事
不是在這些聽證會之後 不是在受到壓力之後
而是因為有人因此送命 我們也不要再有人這樣送命”呢？
參議員，如您所提到的
我也是到了最近 才知道這些訊息往來的細節
我們家在那時 依然沒有得到波音的任何回應
我們聽到丹尼斯米倫伯格
在鏡頭前道歉
但他從來沒跟我們道歉
布魯門塔參議員提問時
他要受難者家屬站起來
拿起摯愛的遺照
我想要請失去摯愛的親屬
可不可以請你們起立
在那個時刻 丹尼斯米倫伯格不得不轉頭
看著我們
（2018年10月獅航610號班機 在印尼墜毀，189人喪命）
（2019年3月衣航302號班機 在衣索比亞墜毀，157人喪命）
在21世紀
在幾個月之內連摔兩架飛機
造成這麼多人喪命
實在是絕對不該發生的事
波音的安全文化崩壞
因為來自華爾街的壓力 從上腐敗到下
就是這麼簡單
米倫伯格先生
我們看到了來自華爾街的壓力
能夠影響最棒的公司做出最糟的決定
危害大眾
殃及廠區生產線上
無數辛勤員工的努力奉獻
而我希望這個故事 將不會是一個長期受到景仰的公司
最後的歷史定位
（兩個月後，丹尼斯米倫伯格）
（在波音董事會的要求下辭職）
（他拿到6200萬美元的 股票和退休金）
我常想起這整件事
思索其中的意義和對於將來的意義
波音犯下的一些錯誤無法挽回
罹難者和他們的親友
悲劇身亡的性命
這些永遠都無法挽回
你聽過多少次有公司說；
“我們致力於卓越
我們致力於安全 我們致力讓顧客滿意”
但不管一家公司有多大又有多講究
不管在過去有多麼輝煌 波音符合以上所有條件
我們都應該心存懷疑
我們大家都應該心存懷疑
（波音737 MAX停飛了20個月）
（MCAS系統在這當中經過更新）
（2020年11月 聯邦航空總署核准該機型復飛）
（波音堅稱MAX很安全）
波音737 MAX現在已重新服役
在遭到停飛將近兩年後
737 MAX首度復飛
先前發生兩起致命空難 造成數百人喪生
昨天我們獨家訪問了
波音總裁兼執行長戴夫凱爾洪
我們不向任何人隱瞞任何事 因為我們以自己的表現為榮
我們做出的產品好到不可思議 有益於全人類
我很以我們的團隊和飛機為榮
這是很不得了的機具 和空中任何載具同樣安全
（在最初婉拒參與後）
（波音同意以書面回答我們的問題）
（關於傳言說有外來物 出現在飛機內）
（波音堅稱： “安全和品質是我們的最高優先）
（公司上下都致力於做出 無外來物的飛機提供給所有顧客）
（波音堅稱公司規定了嚴格的程序 保護提出擔憂的員工）
（而約翰巴奈特的 職場霸淩之說為“不實陳述”）
（公司引述勞動部的調查結果）
（巴奈特受到的對待 並不到職場霸淩的地步）
（波音進一步堅稱 沒有政府或主管機關的審查）
（“發現是737 MAX工廠的生產狀況）
（促成了意外事件”）
（經過18個月的調查）
（國會通過了 《飛機認證改革和責任法案》）
（強化聯邦航空總署的監督職權）
（在2021年1月，美國司法部）
（以犯罪陰謀詐欺聯邦航空總署 起訴波音）
（波音同意繳交 25億美元罰鍰和賠償金）
（這項安排 讓波音公司逃過刑法起訴）
字幕翻譯：姚祖恩